概述

• 适用人群：年龄＞60岁的特应性皮炎患者，其人口学特征、发病机制、临床表现、合并症与其他年龄段特应性皮炎存在明显差异，诊疗需特殊考量
• 共识使用者：皮肤科医生、全科医生、卫生管理者

流行病学及人口学特征

• 患病率：低于儿童及成人特应性皮炎，日本报告患病率2.6%，波兰报告1.86%，芬兰65岁以上特应性皮炎患者占总患者数9.31%；我国暂缺乏相关流行病学数据，因认知不足实际患病率可能更高
• 起病类型：分三类，分别为儿童/青少年起病迁延至老年或老年复发、成人特应性皮炎持续和/或老年复发、老年首次起病；我国老年患者中老年首次起病占比47.3%，占比最高
• 人群特征：好发于男性，我国男女患者比例2.25:1；城乡患者比例约1:1.3；病情常冬季加重，部分患者夏季加重

病因和发病机制

• 通用发病基础：遗传、环境因素，皮肤屏障功能损伤、免疫紊乱、菌群失调
• 老年特异性发病因素：皮肤衰老、免疫衰老，衰老相关分泌表型、皮肤老化相关分泌表型参与炎症应答
• 免疫特征：以Th2型炎症为基础，存在更高比例的Th1和Th17型炎症，IL-37表达下降，免疫稳态维持能力降低；金黄色葡萄球菌定植率更高，参与皮肤炎症

临床特征

• 核心症状：瘙痒为最主要症状
• 皮损特点：
  • 分布具有“反向”特征，以头面部、四肢伸侧、背部多见，肘窝、腘窝受累少，生殖器、手足部位皮损发生率高
  • 疹型多样，可表现为红斑、丘疹、苔藓样变，痒疹发生率高于其他年龄段特应性皮炎
  • 毛周角化症、乳头湿疹、特应性红脸、Hertoghe征、Dennie-Morgan眶下皱襞、“脏颈”等儿童常见体征发生率低
  • 皮疹、瘙痒程度更重，更易进展为红皮病
• 合并症特征：
  • 过敏性共病发生率约19.1%，显著低于其他年龄段
  • 非过敏性共病发生率高，包括高血压、心脏病、糖尿病、肥胖、焦虑抑郁、自身免疫病、骨质疏松等
• 生物学标记物：血清总IgE、嗜酸性粒细胞计数升高，但升高比例和水平低于其他年龄段，与年龄负相关；内源性特应性皮炎占比更高

诊断和鉴别诊断

• 诊断标准：
  • 满足以下前4项中3项，同时排除其他老年瘙痒性皮肤病即可诊断：①瘙痒；②泛发或局限的多形性湿疹样皮疹；③＞6个月的慢性或慢性复发病程；④特应性疾病（史）和/或家族史（重点关注子辈、孙辈）
• 严重度评估：可采用SCORAD、EASI、IGA评分评估皮损情况，采用P-VAS评估瘙痒程度
• 鉴别诊断：
  • 需鉴别疾病：大疱性类天疱疮、皮肤T细胞淋巴瘤、疥疮、药疹、老年瘙痒症、银屑病、接触性皮炎、慢性光化性皮炎、脂溢性皮炎、瘀积性皮炎等
  • 辅助检查：血常规、血清IgE检测、皮损组织病理、皮肤镜、斑贴试验、过敏原检测、光敏试验、真菌镜检等

治疗和管理

• 总体原则：
  • 治疗目标：缓解/消除症状，消除诱发/加重因素，减少复发，提高生活质量
  • 治疗前评估：患者一般情况、特应性皮炎严重程度及病期、既往史、并发症、其他疾病、常规用药情况，完善血常规、血清总IgE、特异性IgE等实验室检查
  • 治疗策略：采用阶梯治疗，遵循达标治疗原则，兼顾老年人群生理特征、共病、合并用药情况，降低不良反应风险
• 基础治疗（全病情阶段适用）：
  • 患者教育：告知疾病知识，引导规范治疗，评估患者认知、自我照护、用药能力及家属护理水平，纠正搔抓等不良习惯；避免接触过敏原，关注气候变化、系统疾病对病情的影响
  • 皮肤护理：避免热水烫洗、过度洗浴、毛巾搓洗，使用弱酸性、无香料、无过敏原的非肥皂类清洁剂；每天足量多次使用保湿润肤剂，沐浴后皮肤未完全干燥时使用效果更佳
  • 饮食及生活：除非明确进食某类食物后加重病情，否则不回避饮食；日光照射多有益，部分光敏患者需避免日晒
• 分层治疗：
  • 轻度：外用弱中效糖皮质激素、局部钙调磷酸酶抑制剂或PDE4抑制剂
  • 中度：外用中强效糖皮质激素、局部钙调磷酸酶抑制剂或PDE4抑制剂，联合抗组胺药、光疗；效果不佳时加用度普利尤单抗、选择性JAK抑制剂，系统糖皮质激素仅用于挽救治疗
  • 重度：外用中强效糖皮质激素、局部钙调磷酸酶抑制剂或PDE4抑制剂，联合抗组胺药、光疗；效果不佳时加用度普利尤单抗、选择性JAK抑制剂、传统免疫抑制剂，系统糖皮质激素仅用于挽救治疗

外用抗炎药物治疗

• 外用糖皮质激素
  • 为老年AD患者一线抗炎治疗，用于控制活动性炎症，避免长期大面积使用
  • 用药需结合激素效能、剂型、皮损情况、用药部位选择：面颈部用中弱效激素如地奈德、糠酸莫米松乳膏，躯干四肢用中高效激素如卤米松乳膏，结节/苔藓样变用超强效制剂如丙酸氯倍他索乳膏，顽固皮损可短期封包治疗
  • 不良反应包括痤疮样皮疹、酒渣鼻、皮肤萎缩、毛细血管扩张、糖皮质激素性紫癜，老年皮肤更易发生
  • 建议每日外用1次，症状改善后降低激素效能、拉长使用间隔
  • 皮损控制后过渡至主动维持治疗，原有皮损区域间断小剂量用中弱效激素、钙调磷酸酶抑制剂或PDE-4抑制剂减少复发
  • 需重视老年人用药教育，避免激素滥用或用药不足
• 钙调磷酸酶抑制剂
  • 包括他克莫司、吡美莫司，为非糖皮质激素类外用抗炎药，适合敏感/薄嫩皮肤，可长期用于老年AD患者面颈部、外阴肛周、前臂手背等区域
  • 常见不良反应为局部刺激，连续使用后多可消失，用药前需充分沟通
  • 局部应用不会增加皮肤癌、淋巴瘤等恶性肿瘤风险
• PDE-4抑制剂
  • 2%克立硼罗软膏为轻中度AD外用治疗新选择，安全性良好，老年AD患者可长期使用
  • 外用JAK抑制剂临床试验显示良好疗效，为后续治疗新选择

系统治疗

• 抗组胺药
  • 为我国老年AD常用系统治疗药物，作为局部治疗辅助用药
  • 首选非镇静二代抗组胺药，尽量避免使用一代抗组胺药，警惕一代抗组胺药嗜睡、运动能力受损、尿潴留、青光眼等不良反应
• 生物制剂
  • 度普利尤单抗为国内唯一获批AD治疗的生物制剂，靶向阻断IL-4、IL-13信号传导抑制炎症应答
  • 用法：首剂600mg负荷剂量，之后每2周300mg皮下注射，可显著改善中重度AD皮损及瘙痒，对成人及老年患者疗效良好
  • 病情控制后建议长期维持用药，IGA评分0/1或实现EASI90且持续1~2个月后，可调整为每4周300mg皮下注射
  • 不良反应轻微，常见结膜炎、注射部位反应，老年患者面颈部红斑发生率低于年轻患者，个别可出现银屑病样皮损，对症处理即可无需停药
  • 为中重度老年AD患者系统抗炎治疗首选用药，适合合并过敏性哮喘等2型炎症性疾病的AD患者
• JAK抑制剂
  • 选择性JAK1抑制剂乌帕替尼、阿布昔替尼已获批用于中重度AD治疗，阻断JAK-STAT通路，拮抗多种炎症因子信号，对2型炎症抑制完全
  • 用法：乌帕替尼15mg/d、阿布昔替尼100mg/d口服，可显著改善皮损、控制瘙痒，起效迅速，对炎症模式复杂的老年AD有治疗优势
  • 存在感染、血细胞下降、血栓、肝酶异常、肿瘤等潜在风险，用药前需完善血常规、肝肾功能、肝炎指标、结核、血脂、心肌酶谱、凝血功能检查，排查肿瘤风险，用药期间定期监测
  • 75岁以上人群临床数据有限，65岁以上患者不建议加倍剂量，作为生物制剂的备选替代方案
• 传统免疫抑制剂
  • 环孢素适用于重度且常规疗法无法控制的AD患者，需遵医嘱用药，密切监测不良反应
  • 环孢素用药前及使用中需监测血压、肾功能，异常时避免使用，用药期间不建议联合光疗，老年患者持续用药不超过12周，停药2周以上可间歇性重启，致癌风险随年龄增长升高
  • 甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯在AD治疗中缺乏长期可靠数据，度普利尤单抗、环孢素疗效优于甲氨蝶呤、硫唑嘌呤，老年患者使用传统免疫抑制剂需谨慎
  • 低剂量甲氨蝶呤可用于度普利尤单抗治疗抵抗的老年AD患者联合治疗
• 糖皮质激素
  • 原则上尽量不用或少用，仅作为病情严重、其他药物难以控制的急性发作期拯救治疗短期应用，病情好转后及时减量停药
  • 用药期间需监测高血压、消化道溃疡、白内障、骨质疏松、糖尿病、感染、肾上腺功能抑制等不良事件，使用活性维生素D3类似物预防骨质疏松
• 抗感染治疗
  • 仅明确细菌感染指征时使用口服抗生素
  • 合并单纯疱疹病毒活动感染时需抗病毒治疗
  • 乙肝病毒感染患者应用糖皮质激素、环孢素、JAK抑制剂时需检测乙肝病毒DNA，遵循肝病治疗原则使用抗病毒药物
• 其他药物
  • 粪菌移植安全性高，可改善肠道菌群紊乱，缓解中重度AD症状、减少外用激素用量，可在老年AD患者中尝试使用
  • 益生菌用于老年AD缺乏证据支持
  • 加巴喷丁、普瑞巴林有一定抗瘙痒作用
  • 米氮平可抑制瘙痒，但老年人建议避免使用
  • 利多卡因静脉滴注对AD瘙痒、皮损有疗效，但老年人需避免使用，防范心脏不良反应

光疗

• 窄谱中波紫外线（NB-UVB）可用于老年AD治疗，适用于中重度成人AD慢性期、苔藓化皮损及瘙痒的控制与维持治疗
• 不适用于AD急性期皮损，照射过量可诱发皮损发作，日晒加重的AD患者需避免光疗
• 原则上不与口服环孢素或外用钙调磷酸酶抑制剂联合使用，避免增加皮肤肿瘤风险

中医中药治疗

• 雷公藤可缓解AD皮疹及瘙痒，老年患者需注意不良反应
• 中药、针灸等治疗需由经验丰富的中医医师指导，辨证施治